常亚杰医生的科普号

在人类辅助生殖技术周期中，子宫内膜容受性是胚胎植入并获得妊娠的关键条件。“种植窗”时期子宫内膜上皮和基质细胞均发生一系列分化以适应胚胎种植的需要，该时期子宫内膜厚度反应内膜的增生程度。内膜犹如胚胎温床，足够的内膜厚度是胚胎着床所必须的。然而临床中，约2.4% 的准妈妈面临着子宫内膜菲薄、对药物治疗反应不良的难题，这个问题也一直困扰着临床医生。为什么我的子宫内膜是菲薄的呢？整理清楚病因会使治疗达到事半功倍的效果。1、菲薄子宫内膜的界定：体外受精周期中子宫内膜厚度与妊娠率成正相关。目前已有大量科学研究证实子宫内膜厚度和妊娠率呈正性线性相关，子宫内膜厚者相对于薄者，其临床妊娠率、活产率或者继续妊娠率均明显提高。内膜<6mm的患者中妊娠率为29.4%，随着内膜增厚妊娠率也逐渐提高。临床上以HCG日、排卵前子宫内膜厚度＜7mm定义为薄型子宫内膜。另外，子宫内膜形态、内膜下血流等也是内膜容受性评估的重要方面。2、菲薄子宫内膜常见病因解析：2.1：年龄 年龄因素除影响卵子质量影响，研究证实子宫内膜也受到年龄的影响。内膜厚度与年龄因素呈负相关，子宫的雌激素受体随着年龄的增加而减少，同时子宫内膜基质血管及内膜血管硬化程度加重，内膜腺体和基质凋亡增加，导致内膜血供减少，另外，年龄影响卵子的质量及生长，这些因素综合作用导致随着年龄增加内膜变薄。研究发现ART周期中年龄<26岁组患者平均内膜厚度最厚，年龄>40岁组平均子宫内膜厚度最薄，因此强调“内膜年龄”的概念（age of the endometrium）。2.2：宫腔手术史及生殖器结核：反复的清宫等宫腔内操作损伤子宫内膜，严重者致内膜修复障碍常导致子宫内膜菲薄或宫腔粘连。宫腔粘连者子宫内膜基底层破坏严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下导致内膜再生障碍。另外，子宫内膜结核侵蚀损伤内膜基底层，导致内膜纤维疤痕形成及修复障碍，影响妊娠也是临床常见的子宫内膜薄的原因。2.3：不明原因菲薄子宫内膜：一部分患者表现为不明原因内膜反应不良，其宫腔镜检查宫腔形态正常，无疤痕粘连及结核病变病灶，仅表现为内膜菲薄，部分患者甚至既往并无宫腔内操作史。研究表明薄型子宫内膜的病理学特征为内膜腺上皮增生差，子宫血流阻力高，内膜下血管生长相关因子表达少，血管再生减少导致内膜再生能力差。另外有研究发现特异性内膜菲薄、反应不良可能与相关基因多态性有关，如雌激素受体基因的多态性表达与原因不明子宫内膜薄有关。对临床医生来讲，整理清楚菲薄子宫内膜发生原因、了解清楚目前的宫腔情况，是制定治疗方案必须的重要环节。因此，子宫内膜菲薄的病友在第一次就诊时请将既往就诊病历、宫腔镜检查/手术记录、B超监测内膜及用药情况、近期月经量等相关资料整理并携带上，以供我们医生参考，依据具体情况制定治疗方案、提供治疗建议。我们对菲薄子宫内膜治疗有系统、全面的治疗方法，一些相关内膜我将在后期文章中陆续与大家详细介绍，我们一起努力，为胚胎着床创造最舒适的环境提高妊娠率。好孕，我们一起加油！

一、宫腔镜检查的必要性：宫腔是孕育新生的房间。一个形态正常、发育良好的宫腔是胚胎着床的先决条件。宫腔镜检查是一项无创性的检查性操作。仅2.9--6.5mm纤细的宫腔镜镜体经阴道、宫颈到达宫腔，可帮助医生全面检查宫颈管、宫腔形态、宫角及子宫内膜状态，排查宫腔内是否存在息肉、子宫肌瘤等占位性病变，子宫内膜是否有异常增生血管、炎性表现影响胚胎着床的问题。整个操作是没有伤口的。对于子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、内膜异常增生等疾病诊断，B超仅为辅助检查措施，而宫腔镜则为诊断金标准。道理很简单，到底有没有问题，我进去看一眼就知道了，眼见为实嘛。同时，对于小的子宫内膜息肉、轻度的宫腔粘连等早期情况，宫腔镜检查时可一并做相关处理；并可对病变部位直观精准的取材送病理检查；因此，它也不仅仅是一项检查。二、哪些情况下需要做宫腔镜检查：1、反复异常子宫出血者；2、内膜菲薄反复治疗对药物无反应，疑宫腔粘连者；3、B超检查提示异常宫腔回声及占位、可疑子宫内膜息肉、宫腔内子宫肌瘤者；4、反复胚胎移植失败、复发性流产病史者；5、不明原因不孕、反复人工授精未孕，转IVF治疗前；6、双侧输卵管均已堵塞者胚胎移植前；7、多发子宫肌瘤、严重子宫腺肌症致子宫形态异常，胚胎移植前了解宫腔形态；8、输卵管造影提示子宫畸形可能者；三、中六生殖中心宫腔镜检查特色：预约迅速：当月预约当月即可做到。无痛体验：因主要面对年轻、未育人群，为减少大家的不适体验，我中心宫腔镜检查开展常规麻醉下宫腔镜检查操作。患者麻醉休息后医生才开始相关操作，整个过程无任何疼痛、不适感受，从而减少心理压力和恐惧感。且全程麻醉医生监护，安全、放心。对于特殊情况，如麻醉过敏、禁食时间不够不宜麻醉或宫颈手术史致宫颈狭小等，我们可采用直径仅2.9mm的细镜检查，整个过程亦无不适感。四、简单方便的宫腔镜检查预约流程：1、首先，由临床主诊医生依据病史情况决定是否需要宫腔镜检查，并开具医嘱；2、月经来潮第2-5天携病历本于B栋1楼护士站预约检查时间，并详细交代期间具体需要注意的相关事宜。

30岁的王女士婚后四年未孕，急切想要一个宝宝，在人工授精无果后转试管婴儿治疗，满怀期待的她在第一次优质胚胎移植再次受到打击。验孕阴性后大夫建议去做有关结核感染的检查，王女士很困惑：“我和我所接触的人里都没有肺结核的，现在是不孕，为什么要做结核菌检查呢？”，经过医生的详细解释后她很配合的完成检查，结果是阳性，其后安排抗结核治疗三个月，再经过系统检查和治疗后安排第二次优质胚胎移植，终于完成做美妈的心愿。下面让我们一起了解下不孕症的另一个地雷：结核菌感染。生殖器结核，又称盆腔结核，是由结核杆菌引起的女性生殖器的炎症，是全身结核的局部表现，多见于生育期（20-40岁）妇女，在不孕症妇女中本病发生率约占10%，绝大多数是继发肺结核感染而来的，经血行播散到子宫、输卵管。特别是在生育期，生殖器血液供应丰富，结核杆菌易经血行传播到生殖器官。盆腔结核最常见的是输卵管结核，约占女性生殖器结核的85%～95%，多为双侧，结核杆菌可使输卵管变粗、变硬，而且可使其粘膜表面上的纤毛被破坏，造成管壁粘连，管腔闭塞，严重者可使伞端闭锁，影响精子或受精卵的输送，使其失去正常功能而致不孕。结核菌也可侵犯子宫内膜致子宫内膜结核，常由输卵管结核蔓延而来，在输卵管结核患者中约有50%同时伴有子宫内膜结核。结核杆菌可使子宫内膜受到不同程度破坏，甚至累及子宫肌层，最后形成瘢痕组织，造成官腔狭窄变形，甚则使官腔粘连，表现为月经过少或闭经，妨碍受精卵着床而造成不育、种植失败或流产。因此，对不孕症，特别是合并输卵管积水、不明原因月经量明显减少、反复种植失败的患者，我们会建议进行结核菌相关进行“扫雷”工作，以及早发现并治疗。“扫雷”工作包括胸片、血结明试验、结核菌素试验等系统检查。对以上初筛阳性者进一步行腹腔镜检查、宫腔镜检查并组织活检确定结核菌感染情况。“挖雷武器”主要是抗结核药物的使用。但为了要达到理想疗效，必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联合、适量、足程和规则使用敏感药物。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入，治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪化病灶。一般规律系统治疗3-6个月后复查。对顽固、药物治疗无效、或合并需手术探查病情的情况下，必要时行腹腔镜探查并活组织检查。对致宫腔粘连者，需行宫腔镜下粘连松解术恢复宫腔正常形态，为胚胎着床创造条件。扫雷工作仔细认真，不放过任何一个死角，才能为确保不孕战争的胜利创造条件。好孕，我们一起努力。

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指连续发生2次或2次以上的自然流产者。反复流产导致子宫及身体的恢复问题时，也给患者带来沉重的心理负担。为什么我们会反复发生不可避免的流产？下一次妊娠时该怎么办？我们能做些什么呢？病因分析：仅大约50%复发性流产患者能够查找出其发生的病因因素。其中主要染色体异常为主要部分，其次为母体生殖道异常、母体内分泌异常、免疫功能异常、生殖道感染、宫颈机能不全及血栓形成倾向等因素导致。（1）染色体异常：包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。平衡易位、罗伯逊易位等为夫妻染色体异常最常见的形式，因此复发性流产患者需要夫妻双方染色体检查寻找胚胎停育的原因。胚胎染色体异常中则以三倍体最多，其次为多倍体、X单体、常染色体单体、染色体平衡易位、缺失、嵌合体、倒置、重叠等。基因染色体的严重畸形会导致胚胎发育潜能低下，从而使其在发育过程中被自然淘汰。因此我们建议对流产的患者行胚胎绒毛的染色体检查及分析，明确病因。对夫妻存在染色体异常或反复胚胎绒毛染色体分析为异常者，必要时需行移植前遗传学诊断（Pri-implantation Genetic Diagnosis, PGD），通过体外筛选出基因组正常的胚胎后宫腔内移植而减少流产发生率。（2）母体内分泌因素：如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、甲状腺疾病及糖尿病等，因母体代谢内分泌紊乱而影响胚胎发育潜能。因此，合并内分泌相关疾病患者于妊娠前及妊娠期间需要严格专科随诊，在内分泌专科及生殖、妇产科医生的合作指导下调整用药。（3）母体生殖道感染及异常：约0.5%-5%的复发性流产与感染相关。细菌性阴道病患者妊娠晚期流产及早产发生率升高；沙眼衣原体、 解脲支原体造成子宫内膜炎或宫颈管炎可致流产。因此，孕产期如发现阴道分泌物颜色异常或伴有异味者需及时专科就诊治疗。生殖道异常主要包括子宫畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全等。15%－20%复发性自然流产与子宫畸形相关。包括单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等。其中尤以子宫不全纵隔最易导致复发性流产。纵隔部位内膜发育不良，对甾体激素不敏感，血液供应差，而使胚胎发育营养供给不足、胚胎发育空间异常导致胚胎停止发育。 因此我中心在胚胎移植前必要时需行宫腔镜检查了解宫腔形态是否适合胚胎种植，减少不必要的胚胎浪费，提高妊娠机率。（4）母体免疫功能异常及微血栓形成：妊娠是成功的半同种移植过程，孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，而不发生排斥反应。如果免疫调节和抑制细胞失衡，如滋养细胞膜HLA—G表达异常，NK细胞亚群平衡失调，Thl/Th2平衡失调，保护性抗体和(或)封闭抗体异常，巨噬细胞分泌的细胞因子异常，母体对胚胎父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体或保护性抗体缺乏、免疫排斥反应，流产发生。因此，对夫妻双方及绒毛染色体正常而反复发生流产患者，我们会进行详细的免疫学检查及治疗，下调、封闭免疫系统，减少流产再次发生机会。另外，母胎血液循环中微血栓的形成会影响胎盘的发育及功能，影响胚胎的营养供给而影响胚胎发育，因此，有血栓家族病史、或存在血栓形成危险因素的患者我们会给予相关抗凝治疗预防流产发生。（5）其他：不健康生活方式与流产相关。有学者报道，每天吸烟超过14支的女性，流产风险较对照组增加2倍。酗酒、过量饮用咖啡因以及环境因素如有机溶剂和毒物等的影响。肥胖与早期流产与复发性流产相关。预防：防病于未然，为我们最求的治疗目标。面对复发性流产，我们需做些什么来改善呢？调整好心态，改变生活方式，降低自然流产发生。（1）规律生活：调整作息时间，适当运动，避免熬夜，作息不规律等情况。调整工作状态，避免过大工作压力。 （2）合理饮食：食物要易于消化，尤其选食富含各种维生素及微量元素的食品，如蔬菜、水果、豆类等。（3）注意个人卫生：多换衣，勤洗澡。特别要注意阴部清洁，防止病菌感染。衣着应宽大，底裤选择棉质透气型为好。（4）孕前及孕期调整好心态，放下思想包袱，轻松而自信的备孕。 （5）慎戒房事：对有自然流产病史的孕妇来说，妊娠三个月以内应避免房事。 （6）定期做产前检查：妊娠早期就应开始定期进行产前检查，以利医生及时发现和处理异常情况，并可指导孕期保健。（7）对复发性流产患者需在医生指导下完善相关检查明确病因后给予治疗后妊娠，如必要时的移植前遗传学诊断（PGD）、黄体支持、免疫治疗等，并于孕前及孕期加强治疗及监测。 人体是一个结构复杂、构件精细的机体，庞大的基因库精细编码着我们生命的每一步代谢，任何一段程序的紊乱都会导致机体相关疾病的发生。目前的医学技术尚不能让我们对每一步问题准确定位，但随着我们对自身研究的深入，我们有信心了解、修整程序错码。不光生孩子，更重要的是要安全生一个健康的孩子，这是亿万母亲的追求，也是中六生殖中心的追求。We make baby, baby make us. 祝大家好孕。

单独二胎生育政策开放后，越来越多的母亲策划起二胎的生育，为小家伙添个伴，为家庭添加更多乐趣。对于头胎剖宫产的母亲，二胎的备孕和分娩由于那道疤痕平添了一些风险，需要更加谨慎、认真的做好孕前准备。（一）剖宫产术带来的问题：1、继发不孕发生率显著高于顺产者：据《英国妇产科杂志》报道，英国阿伯丁大学主持的这项研究，自1980年起17年间对2.5371万名妇女展开了调查。研究人员发现，具有剖腹产经历的产妇再次生产的可能性和平均间隔时间长于自然产产妇。接受过剖腹产手术的妇女中，66.9％在平均经过36.3个月后再次生产。而自然产产妇再次生产的几率分别为71.6％和73.9％，两次生产分别平均间隔仅30.4和31.8个月。继发不孕的高发生率与术后盆腔粘连影响输卵管功能、子宫下段的剖宫产疤痕的形成改变了宫腔环境等因素有关。2、剖宫产后月经淋漓不尽：主要由于剖宫产后子宫下段伤口愈合不良部位形成疤痕憩室导致。主要表现为月经淋漓不净及不孕，部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛。有些患者会引起孕期或分娩期子宫破裂，危及母婴生命。另外疤痕憩室导致宫腔内经血引流困难，而致感染及宫腔内积液，也干扰了试管周期中胚胎植入后的着床，必要时需手术治疗方可改善症状。3、剖宫产后再次妊娠孕期并发症高：子宫切口疤痕处较薄弱且伤失弹性，孕期随着子宫增大而牵拉变薄，易导致妊娠中晚期子宫破裂，甚至危及母、儿生命安全。疤痕的存在也增加了胎盘异常的风险，导致胎盘位置低下、胎盘附着与疤痕处、胎盘植入子宫肌层而于分娩时不易娩出、导致产时大量出血、切除子宫的风险。因此剖宫产后再次妊娠者，需要整个孕期及分娩期加强监测及严格产检，以降低母儿不良结局的发生。4、子宫剖宫产疤痕妊娠：是指孕囊于剖宫产术后子宫瘢痕处着床，是一种极少见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠。随着孕囊生长，剖宫产疤痕处被不断牵拉变薄，且孕囊血供丰富，导致子宫出血、子宫破裂等并发症，甚至子宫切除以挽救患者生命。因此剖宫产术后再次妊娠者严密产检需从验孕阳性即拉开序幕。（二）头胎剖宫产母亲的二胎备孕：1、妊娠时机：剖宫产后再生育需在两年后再孕。因术后子宫伤口在短期愈合不佳，过早的怀孕，由于胎儿的发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术刀口处是结缔组织，缺乏弹力。新鲜的疤痕在妊娠末期及分娩过程中很容易胀破，而造成腹腔大出血甚至威胁生命。因此，再次妊娠最好是在手术两年以后较为安全。2、孕期产检：剖宫产后再次妊娠者整个孕期均需严密加强产检，详细了解子宫切口疤痕处厚度、胎盘附着的位置及宝宝宫内发育情况，并按照产检医生意见监测孕期母亲的情况，减少孕期及产时并发症的发生率。3、孕期注意腹痛情况：疤痕子宫于妊娠晚期会出现自发性破裂风险，腹痛是主要表现。由于子宫瘢痕愈合不良随妊娠月份的增加，宫内压力增大，虽无任何诱因，子宫也可从其疤痕处破裂。子宫破裂时可出现轻重不等的腹痛，有时腹痛虽轻但子宫已破裂，必须提高警惕，就近就医。4、提前入院待产：瘢痕性子宫越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前两周住院待产，以便发现问题及时处理。分娩方式需有产科医生对疤痕情况评估后指导进行。剖宫产后妊娠分娩再次剖宫产发生机率较高。剖宫产这把双刃剑，在我们初为人母时帮助我们避免产时剧痛顺利分娩，但同时带来了我们产后恢复及二胎生育的烦恼。因此，我们建议尚未生育的准妈妈们尽量避免无医学指证的剖宫产，避免双胎妊娠等剖宫产高危因素，勇敢的面对并体会大自然馈赠的迎接新生命的苦楚与欢喜；既往有过剖宫产史的准妈妈们孕前及孕期做好功课，顺利分娩，再次升级。好孕中六。

在人类辅助生殖技术（assisted reproduction technique，ART）周期中，胚胎的种植与植入，犹如我们种庄稼撒种子，首先需要优质的种子（胚胎），其次需要拥有良好的土壤（即子宫内膜）。子宫内膜的厚度及其容受性，是胚胎植入并获得妊娠的关键条件。“种植窗”时期，子宫内膜上皮和基质细胞均发生一系列分化，以适应胚胎种植的需要。该时期子宫内膜厚度反应内膜的增生程度。优质“种子”与富饶的“土壤”完成精密“对话”，成功后方能生根、发芽。然而临床工作中，目前ART周期中子宫内膜薄的问题仍是临床治疗的难题，面对贫瘠的土地，庄稼人只能倍加努力施肥。而庄稼的收成仍然是一个挑战性的问题。一、我至少需要多厚的土壤？目前临床一般从子宫内膜分子生物学、形态学和超声因素（例如内膜厚度、回声、容积和血流特点）等方面，对子宫内膜容受性进行评估。在许多评价内膜容受性的参数中，超声下内膜厚度的测量是简便而可靠的方法。目前临床常将HCG日或胚胎移植日子宫内膜厚度，作为内膜评估目标。体外受精（in vitro fertilization，IVF）周期中子宫内膜厚度与妊娠率成正相关，越肥沃的土壤种植能力越高，收成也越好。对能获得成功妊娠的最低内膜厚度界定，目前尚无统一观点，临床上认为种植日内膜>7 mm时，种植率会明显提高。同时，研究认为子宫内膜厚度仅6mm，移植高质量的囊胚仍能获得30%以上的妊娠率，因此仅因为子宫内膜薄而放弃移植也是不可取的。有报道内膜仅4mm成功双胎妊娠者。优质的种子凭借其顽强的生长能力在贫瘠的土地上一样可以生根发芽、茁壮成长。黄山迎客松在石崖缝里一枝独秀，就是一道庄严的风景。二、为什么我的庄稼是一片贫瘠地？即使这样，我们还是希望自己的那块土地是肥沃的，关系到我们的收成率。可是，我的庄稼为什么是一片贫瘠地？薄型子宫内膜的原因是复杂的，以下是常见的几种原因：1、年龄 年龄因素除影响卵子质量，有研究证实也会影响子宫内膜。研究发现，内膜厚度与年龄因素呈负相关。小鼠实验发现，子宫的雌激素受体随着年龄的增加而减少，同时子宫内膜基质血管及内膜血管硬化程度加重，内膜腺体和基质凋亡增加，导致内膜血供减少。另外，年龄影响卵子的质量及生长。这些因素综合作用，导致随着年龄增加内膜变薄。2、宫腔手术史及生殖器结核 反复的宫腔内操作损伤子宫内膜，严重者致内膜修复障碍，常导致子宫内膜菲薄或宫腔粘连。人工流产术后3—12个月行宫腔镜检查，发现宫腔粘连发生率达37.6%。宫腔镜下可见宫腔呈不同程度的狭小、变浅，宫腔内广泛疤痕及肌性粘连索形成，子宫内膜菲薄或无，大部分宫腔粘连封闭，犹如一块“水泥地”。另外，子宫内膜结核损伤子宫内膜，导致内膜纤维疤痕形成及修复障碍，影响妊娠，也是临床常见的子宫内膜薄的原因。另外，研究认为，一些不明原因内膜菲薄者，可能与基因多态性及内膜下血流等相关因素有关。三、贫瘠的土地上种庄稼，该怎么办？土地虽然贫瘠，但却不能交换，我又必须在上面种庄稼，需要配合医生怎样做，来一起努力把种子种上去呢？1、病因治疗 对宫腔粘连、子宫内膜结核等导致内膜纤维疤痕化致内膜薄者，首先予解除病因治疗。随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连切除术（transcervical resection of adhesions，TCRA）于直视下，有针对性地分离或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的标准方法，恢复宫腔正常形态并增加子宫内膜厚度，有利于进一步助孕措施的进行。因此，必要时医生会安排宫腔镜检查，犹如我们种庄稼前，首先需要去庄稼地里仔细勘察一番，去除那些石子、杂物，保证能有一个足够的空间培养种子。2、勤奋施肥 内膜菲薄是我们很难改变的现况，转换下思路，我们尽量增加内膜厚度的同时，提高内膜接受胚胎的能力（内膜容受性）也是有帮助的。“肥料”即临床上常用的内膜增长的药物。如同农贸市场的“肥料”一样，有各种品牌、各种功效，这其中该选择用哪一种、用多少量合适，农技人员（医生）会具体根据每块土地的特点给予指导。在配合用药的同时，中药调理及饮食调理也是有所裨益的，但也只是辅助治疗。坐过火车的人常能看到路旁石砌坡里，仍有草木茁壮成长，并且一片欣欣向荣，让人忍不住感叹生命力的顽强。在贫瘠的土壤里种庄稼的确困难，但我们需树立信心，不断努力。最终成长下来的那颗种子一定拥有强大的生命力，值得我们倾心珍惜。为了那个源自非凡的小生命，我们共同努力。

如果把胚胎想象成一个宝宝，那么子宫腔就是宝宝居住的房间。胚胎是很“挑剔”的，必须是温暖、舒适且大小合意的房间才愿意居住下来。因此，在胚胎种植前，医生会极其“苛刻”地检查一遍你的房间是否准备好了。不仅要房间里面干洁，还要求墙壁（即子宫肌层）中间不能有过大、影响房间内形态及设计的杂物，房间的外面不能有积水（如输卵管积水等）。子宫肌瘤是发生在子宫的包块，是育龄妇女常见的良性肿瘤。单纯因子宫肌瘤造成的不孕占3%左右。不同类型子宫肌瘤对生育的影响不同。肌瘤的存在如同一块石头。“房间”里的肌瘤（即粘膜下肌瘤）是必须在胚胎移植前清除掉的。墙壁间的石子（即肌壁间肌瘤）一般不影响房间里的设计，但是太大的墙壁间石头会影响房间内的空间大小及形状。房间外的石头（浆膜下肌瘤）则对房间无影响，可暂不予理会。从专业方面讲，房间外的石头（浆膜下子宫肌瘤）对受孕及妊娠结局无明显影响；隔壁间的石头，即生长于子宫肌层的肌壁间肌瘤，如直径>4cm，相关研究认为会降低妊娠率、提高流产率。于子宫粘膜下生长的肌瘤是房间里的石头，因改变了子宫腔的容积及形态，对胚胎着床的影响是毋庸置疑的。另外，子宫肌瘤生长的位置、大小与不孕相关。如果子宫肌瘤导致宫颈宫腔和输卵管口形态改变，导致宫腔和输卵管堵塞，直接影响精子和受精卵的输送，影响胚胎着床。较大的肌壁间肌瘤可导致子宫肌纤维的正常排列，使子宫收缩波的极性发生改变，从而影响精子的输送和胚胎的着床。另外，肌瘤周边的子宫内膜表现出腺体增生和息肉形成，其伴随的高雌激素环境会影响受孕。多数肌瘤在B超等常规辅助检查下，有相关声像的改变，较容易发现。对治疗期间发现的可疑粘膜下子宫肌瘤，医生常安排宫腔镜检查，来进一步确诊宫腔内环境。如宫腔镜下发现粘膜下肌瘤，需要进一步行宫腔镜下电切手术治疗。对较大的、压迫了内膜的子宫肌瘤，需要行腹腔镜或开腹肌瘤剔除术处理，否则将来会影响胚胎着床率，并增加流产的风险。肌瘤剔除术后因疤痕愈合的原因，一般需要休息1年左右，方可安排妊娠，否则子宫破裂的风险较大。对于不需要手术治疗可暂观察的肌瘤，可每年行B超检查，监测肌瘤的大小。如短期内迅速增大则需门诊就诊。短暂的促排卵药物的使用，对肌瘤生长的影响一般不大，且促排过程中频繁B超的监测，也能减少大家对肌瘤生长的担忧。由此可见，肌瘤的“留”与“不留”，需要“环保专家”（医生）的综合评估。作为子宫这个“房子”的“户主”，女性要悉心听取意见，一起努力打扫好房间，为迎接新生命的欢喜做好充分的准备。好孕，出发。

宫腔粘连(intrauterineadhesion，IUA)又称Asherman综合征，系由于子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞，从而导致月经异常、不孕与反复流产，其发生与创伤、妊娠、感染等因素有关。中重度宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下且子宫内膜的容受性差，临床预后差。近年来，随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连切除术(transcervicalresection of adhesions，TCRA)于直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的标准方法。然而，术后再粘连的预防至今仍是临床治疗中的难题。 宫腔粘连(IUA)是各种因素所致子宫内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和(或)宫颈管的相互粘连，其危害主要表现为影响育龄期女性月经及生育功能。临床表现主要为：在月经方面引起继发经量减少、闭经、颈管粘连患者因经血不畅出现周期性下腹痛；在生育方面影响主要为继发不孕、习惯性流产、稽留流产、早产、死胎等，少数可妊娠到足月，但也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重产科并发症。36.1%的患者表现为月经量减少，22.2%表现为清宫术后继发不孕，16.7%出现清宫术后闭经，8.3%表现为反复流产，11.1%表现为清宫术后继发周期性腹痛，5.6%无明显临床表现于孕前B超检查发现宫腔粘连。宫腔粘连多数由宫腔手术操作所致创伤引起，文献报道90%以上的IUA是由宫腔手术操作损伤子宫内膜基底层引起，平均清宫次数2（S=2.6）次；末次清宫距出现临床症状时间2个月～4年，平均2.1（S=1.7）年。近年来随着宫腔操作的增加，IUA的发病率逐渐上升，已成为危害育龄期女性身心健康的常见问题。 宫腔粘连的临床症状及辅助检查常缺乏特异性，B超声像常需注意与双子宫、残角子宫、子宫纵隔等相鉴别，必要时行三维B超检查协助排除子宫畸形情况。另外，对以月经量少为主要临床表现，B超检查仅发现“子宫内膜菲薄”者需与特发性月经量减少、内分泌水平异常等所致的月经量减少相鉴别。全面综合的分析患者病史、性激素情况并协助B超、宫腔镜检查等不难做出诊断。 宫腔粘连由于诊断困难、手术风险较大、术后复发率高，其治疗方案选择一直是临床治疗的难题。随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连切除术(TCRA)于直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的标准方法。然而，术后再粘连的预防至今仍是临床治疗中的难题。宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重，导致子宫内膜及腺体的再生能力低下，目前临床多推荐应用大剂量雌激素周期治疗来防止术后新的粘连形成并促进内膜的覆盖。其理论依据为：周期性雌激素可刺激子宫内膜的生长，从而迅速覆盖以前粘连处之纤维化疤痕，加速裸露区上皮化，使之不相互重新粘连有利于新生内膜的生长，以达到改善月经量及月经时间的效果，恢复宫腔正常形态。我们临床宫腔粘连患者总结手术前后B超监测子宫内膜变化提示，其治疗前子宫内膜菲薄，平均厚度仅4.12mm。宫腔粘连电切术予雌激素9mg/d人工周期三个月治疗后其子宫内膜厚度较术前有好转，并与术前内膜厚度差异具有统计学意义，由此说明了大剂量雌激素冲击疗法有助于子宫内膜生长、修复。其中中度宫腔粘连患者术后子宫内膜恢复及临床治愈率情况均较重度宫腔粘连组好，考虑与术前残存的子宫内膜范围及子宫内膜的再生能力有关，可见宫腔粘连术后恢复情况与术前宫腔粘连面积，粘连程度等基础状况密切相关。但本研究同时反映目前宫腔粘连的临床治疗预后并不令人满意，IUA行TCRA术后再粘连现象屡见不鲜，其治疗仍然为临床的棘手问题。研究资料显示，重度IUA术后再粘连率仍高达20％～62％。我们临床经验中度宫腔粘连术后治愈率达59.1%，好转率36.4%，术后随访有成功妊娠；重度宫腔粘连组术后治愈率仅21.4%。主要与在子宫内膜基底层遭到严重破坏后，内膜再生能力显著下降有关。由此可见，宫腔粘连电切分离术后辅以人工周期治疗方案是有必要的，且9mg/d的雌激素用量是相对安全、有效的。宫腔粘连术后其子宫内膜厚度较术前增厚，但仍未能达正常范围，临床疗效尚欠满意。其中中度宫腔粘连电切分离术后患者子宫内膜恢复及临床治愈率情况均较重度宫腔粘连组良好，提示：宫腔粘连患者的临床预后与其术前宫腔病变程度、范围及残存子宫内膜面积及生长情况等相关。

------宫腹腔镜检查在不孕诊治中的价值不孕症（infertility）指正常性生活未避孕一年未孕者，其发生率近年来上升趋势。确定病因是治疗不孕症的关键及首要任务。不孕的病因复杂，很多不孕患者通过常规的检查仍不能找到不孕的病因。随着内镜技术的不断发展，腹腔镜和宫腔镜目前已成为诊断和治疗女性不孕症盆腔病变和宫腔病变的重要手段之一。 一、宫腔镜检查术在不孕症诊治中的应用：宫腔镜做为诊断和治疗子宫腔内病变的一项有效、微创的妇科医疗技术，可于直视下观察宫腔形态、子宫内膜情况及输卵管开口等宫腔内情况，不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位活检等，与传统的检查方法相比具有更直观、准确、可靠、减少漏诊、提高准确率等优点，为现代诊断宫腔内病变的金标准。宫腔镜下直视观察宫腔形态、子宫内膜状态及输卵管开口情况，并同时探查宫腔内有无子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫纵膈等影响胚胎种植的占位因素等。必要时予行宫腔粘连分离术、子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫纵隔切除术、子宫内膜息肉诊刮术等，恢复宫腔正常形态，为胚胎种植提供必要的良好宫腔条件。对异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）:如月经过多、过频、经期延长、不规则阴道出血等及异常宫腔内影像学声像、不明原因IVF-ET周期胚胎种植失败，移植优质胚胎种植失败病史的患者、反复流产、不明原因不孕者建议辅助生殖治疗前完善宫腔镜检查以查找病因、提高临床妊娠率。二、腹腔镜检查术在不孕症诊治中的应用： 妇科腹腔镜手术是目前诊断和治疗盆腔内病变的有效、微创的妇科医疗技术，其不仅能直观地了解盆腔的情况, 清楚地显示子宫、输卵管和卵巢形态是否改变, 周围是否有粘连, 正常的解剖位置是否发生改变及先天畸形等在直视下活检、取得病检的证据、医师进行准确的评估，而且可以辅助治疗；对病变确诊后者，立即可行手术治疗。目前，腹腔镜已成为女性不孕症的重要检查手段。腹腔镜下盆腔粘连松解术松解盆腔内粘连，恢复盆腔正常解剖结构可提高临床妊娠率，并减少IVF取卵术中因盆腔内解剖结构异常而增加的损伤脏器的风险。腹腔镜下输卵管通液术在直视下通过推注液体阻力大小、回流情况来判断输卵管的通畅度, 有助于排除输卵管痉挛、组织碎屑阻塞等因素导致的输卵管假性梗阻，动态观察输卵管的通畅情况，准确的评估输卵管的功能对术后助孕和受孕方式的选择有客观的临床依据。另外，腹腔镜下寻找不孕原因的同时，可以进行输卵管伞端整形造口、卵巢囊肿剥除、子宫内膜异位症病灶电灼等治疗，对提高临床预后有重要意义。三、宫腹腔镜联合诊治术在不孕症治疗的中的临床价值：国内外文献报道，不孕患者中合并子宫内膜息肉占7-9%，子宫粘膜下肌瘤4-6%，子宫纵膈、宫腔粘连占12%，合并盆腔粘连者76.8%，输卵管阻塞49.8%。单独腹腔镜检查不孕症病因阳性诊断率64.3%，而联合宫腔镜检查其诊断率可达82.6%。因此宫-腹腔镜联合手术对于输卵管不孕的女性具有功能评价和功能恢复的双重意义。“工欲成其事，必先利其器”。宫腔镜下探查宫腔情况，解决子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、子宫纵膈等影响胚胎种植的因素；腹腔镜下松解盆腔粘连，恢复盆腔正常解剖结构，输卵管通液术确定输卵管通畅程度，必要时输卵管伞端造口，改善妊娠环境，有利于指导辅助生殖方案的选择并改善临床预后，具有事半功倍的效果。

成功妊娠必须具备两个基本条件：优质的胚胎和良好的子宫内膜。上期和大家一起分享了菲薄子宫内膜的相关原因，面对菲薄、反应不良的子宫内膜，该如何改善？虽然目前有很对相关改善子宫内膜的研究，但临床实践中这仍是个较为棘手的难题。需要临床医生依据具体情况综合性治疗。一、病因治疗：对宫腔粘连、子宫内膜结核等导致内膜纤维疤痕化致内膜薄者，首先予解除病因治疗。正常宫腔形态是胚胎着床最基本要求，在这个前提下其他促内膜修复的治疗才有意义。因此反复治疗子宫内膜仍菲薄、反应差者，首先需考虑宫腔镜检查排除宫腔粘连，对确诊有宫腔粘连者，我中心采取宫腔镜下精准、微创的宫腔粘连切除术，于直视下有针对性地分离宫腔粘连，恢复宫腔形态的同时尽量保护尚存的内膜组织，术后辅以综合治疗促进子宫内膜的迅速生长覆盖以前粘连处之纤维化疤痕，加速裸露区上皮化，达到改善月经情况及促内膜修复的效果。二、针对子宫内膜炎的抗感染治疗：急性和慢性的炎性可破坏子宫内膜基底层，导致内膜对药物反应差、反复种植失败。因此，临床医生结合病史情况综合考虑，必要时会建议子宫内膜抽吸送病理检查，显微镜下观察配合免疫染色判断是否有炎性表达，及时进行抗感染治疗。病因的精准定位及及时有效处理，事半功倍，因此不要嫌麻烦，一起配合积极处理。三、雌激素治疗：子宫内膜的生长依赖雌激素，在一定范围内，子宫内膜厚度与雌激素水平呈正相关。激素替代周期（人工周期）中依据内膜反应性调整内膜用药剂量，提供了足量的雌激素刺激的同时，因无优势卵泡发育，还争取了更长的内膜准备时间。但也有一部分患者对外源性雌激素反应差，反而对内源性激素相对敏感，这种情况医生会考虑方案的调整。雌激素目前有口服、塞阴道及外涂剂型，临床医生会依据病人具体情况选择决定剂型和剂量。在使用过程中请大家遵照医嘱认真用药，避免连续漏服而导致的异常出血而取消周期。四、增加内膜血流灌注：激素治疗配合抗凝治疗有利于预防微血栓形成，改善局部血液循环，促进子宫内膜血管生成及容受性相关因子的表达，改善薄型子宫内膜容受性、增加胚胎种植率和临床妊娠率。如低剂量的阿司匹林、维生素E等。另外，我中心独具特色的腔内热疗、盆底电刺激等中医治疗可辅助扩张盆底血管，增加子宫内膜血供，在此方面的疗效亦非常显著。五、宫腔内灌注：在不断的临床实践摸索中，我中心摸索出系统、特色的宫腔内灌注治疗，通过宫腔内灌注促细胞生长的生长因子、富血小板血浆PRP，促进子宫内膜的生长和疤痕修复。通俗的讲如同灌溉施肥，使土壤更加肥沃，为种子种植提供优越条件。另外这些生长因此也可协助改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。六、再生医学：干细胞为极具生长及定向发育的原始细胞，对顽固性、难治性子宫内膜菲薄患者可以进行尝试，其疗效因个体差异而有所不同。作为临床治疗前沿，目前只在非常顽固的内膜反应不良人群中应用。我中心扎实的细胞培养平台，为此技术的开展提供保障，目前也有部分患者在这个前沿治疗中获益，但个体差异导致对治疗的反应不同，因此必须在医生系统评估指导下进行。   菲薄子宫内膜的治疗是一个复杂、系统的问题，往往需要多种方法的综合治疗。另外，不能一蹴而就，往往需要多周期的不断摸索、评估方可依据个体情况找到合适胚胎移植的时机，因此需要多一些耐心，同医生积极配合、共同努力。另外，“做我们该做的，其他的交给上帝”，以这样的平常心面对，不要焦虑，相信老天不负有心人。好孕。